Por que é tão difícil a criação de um consórcio público regional de saúde?

Reunião em Salvador nada resolveu. Só Ildinho, Ricardo Maia e Tete Brito compareceram. Quais as vantagens e desvantagens da efetivação do CISAN – Consórcio Intermunicipal de Saúde do Semiárido Nordeste II?                                                                    Landisvalth Lima

Prefeitos e dirigentes de saúde presentes na reunião em Salvador

Na última quinta-feira (11) o prefeito de Heliópolis, Ildefonso Andrade Fonseca, o Ildinho, esteve em Salvador para mais uma rodada de conversas para formação de um consórcio regional público de saúde. Ele estava acompanhado da vereadora licenciada Ana Dalva Batista Reis, atual secretária municipal de saúde. O encontro não foi produtivo. Além de Ildinho, só compareceram mais dois prefeitos: Ricardo Maia, de Ribeira do Pombal e Tete Brito, de Ribeira do Amparo. O consórcio deveria ser discutido com a presença de 15 prefeitos e igual número de secretários ou secretárias de saúde. Mas por que a coisa não anda? O que há de bom ou de ruim neste consórcio público de saúde?

Comecemos pelos fatos. O governo da Bahia diz que fará uma revolução na área da saúde com a criação de policlínicas, que estão previstas para construção nos próximos dois anos na gestão da saúde por consórcios. Os consórcios são uma ferramenta do SUS ainda pouco conhecida, até muito utilizada, mas frequentemente gerida com muitas ressalvas. No dia anterior, quarta-feira (10), prefeitos e secretários de municípios das regiões de Itabuna, Teixeira de Freitas, Feira de Santana, Vitória da Conquista, Paulo Afonso, Juazeiro e Ilhéus tiveram a oportunidade de conhecer detalhes dos Consórcios Públicos de Saúde. A reunião ocorreu no auditório da Fundação de Hematologia da Bahia (Hemoba). O secretário da Saúde do Estado, Fábio Vilas-Boas explicou que a ideia é levar a média complexidade ao interior do Estado. "A estratégia é juntar municípios para prover serviços especializados em uma estrutura pública com qualidade e a um custo viável", pontuou o gestor da pasta.

O governo do estado será um co-financiador do serviço, incentivando a formação dos consórcios para a expansão dos serviços de saúde, assumindo 40% dos custos mensais. Os municípios pactuados ficarão responsáveis pelos 60% restantes. O gasto com a construção das policlínicas será arcado pelo governo estadual, que investirá cerca de R$12 milhões na construção de cada unidade. O valor da manutenção mensal é de R$700 mil. Na ponta do lápis, o estado está se livrando de boa parte dos custos da saúde e repassando aos municípios. Talvez esteja aí o problema da ausência de muitos prefeitos. Alguns chegaram a dizer que não foram convidados, mas o problema não é só esse. Poucos são os prefeitos que não ficam doentes quando são chamados a gastar recursos.

A jogada do governo é bem simples. Já há diversos programas e financiamentos do governo federal e a Bahia não quer meter a mão no bolso com vontade. A rede de atenção dos consórcios será composta por Unidades de Pronto Atendimento (UPA), Policlínicas, Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu), serviços de média complexidade e Laboratórios de Saúde Pública (Lacen). As metas para o programa são de 28 consórcios e policlínicas. Mas para 2016 já estão previstas 10 policlínicas. Entre os critérios para seleção das cidades-sede dos consórcios estão localização geográfica, número populacional, infraestrutura básica, unidade do Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen), UPA em funcionamento e cobertura da do Programa Saúde da Família (PSF). Está claro que Ribeira do Pombal será a sede. Ocorre que há muitos municípios envolvidos, 15 ao todo. Imaginem alguém sair de Coronel João Sá para ser atendido em Pombal? O ideal seria um consórcio com um número menor de municípios, mas aí as despesas serão maiores.

Mas não se pode dizer que a ideia dos consórcios é algo ruim. Há muitos pontos positivos. No portal GGN, o articulista César Câmara elenca pontos positivos. Primeiro por se tratar de um sistema de consórcios intermunicipais regulado por lei, que permite a formação de uma sociedade de direito privado entre os municípios e no âmbito do SUS. Sua formação é uma iniciativa autônoma de municípios próximos e com necessidades na área de saúde. Os recursos para a formação e manutenção dos consórcios vêm de cotas predefinidas de cada município, de recursos diretos do SUS (os recursos já disponíveis em qualquer situação), de emendas de parlamentares e muito raramente do Estado, por isso o interesse do governo baiano. Com os consórcios, pequenos municípios têm ganhos de serviços antes indisponíveis.  

O consórcio também evita a concentração inadequada e ociosidade de leitos hospitalares, além de permitir a formação de um sistema de referências, que pode ser lapidado com o passar dos anos de funcionamento, e que tende a reduzir custos. Consultas com especialistas são possíveis apenas após avaliação básica em posto de saúde municipal. Assim, por constituir uma pessoa jurídica, há maior flexibilização administrativa e o mercado de trabalho regula as relações trabalhistas e remuneração de pessoal. Isso torna possível o incentivo ou auxílio por remuneração para o desenvolvimento de serviços especializados ou complexos de necessidade na região. Com isso as demissões também são mais simples: pacientes insatisfeitos, profissionais substituídos com menor burocracia e isso também é o sonho de muitos administradores.

E há pontos negativos? Impossível não haver. O principal deles é que os consórcios estão sujeitos a decisões políticas de prefeitos que, em geral, não se entendem. Na nossa região, por exemplo, há prefeitos queixosos, e pedem para não revelar o nome, de que o prefeito Ricardo Maia, de Ribeira do Pombal, está centralizando tudo e falando em nome de prefeitos de outros municípios. Salvo algumas exceções de visão estadista, os prefeitos são profundos conhecedores dos benefícios que possam mantê-los no poder e tem plena consciência de que, em situações de crise econômica, ações sociais de curto prazo tocam o eleitor com maior ênfase e que, em situações nas quais a economia vai muito bem, as ações de saúde, com benefícios a médio e longo prazo são exigências mais frequentes e muito bem recebidas pelo povo.

Aqui está um exemplo de Policlínica no Ceará
(foto:cpsmcreteus)  

Também é bom lembrar que municípios pequenos como Heliópolis, Banzaê, Ribeira do Amparo, Sítio do Quinto, Novo Triunfo e outros passam apenas por ondas temporárias de prosperidade. Vem uma seca e tudo passa a ser pobreza total. Só que os consórcios de saúde têm suas atividades diuturnamente ameaçadas por não repasses de verbas, tentativas de saída da pessoa jurídica do consórcio, uso apenas eleitoral da imagem do serviço, abandono de uso mesmo na vigência de contrato de cotas e uso ineficiente e proposital dos serviços oferecidos. É preciso criar mecanismos que protejam o empreendimento e que não permitam inserções numa trajetória de altos e baixos.

 Deve levar em consideração a procura gerada por novos serviços oferecidos. Como muitos desses municípios não possuem mínima estrutura de saúde, os exames e procedimentos solicitados no consórcio geram novas demandas econômicas que anteriormente inexistiam no município. Aí o custo vai lá para cima e quem vai ter que assumir é o município. A população, com a melhora da saúde, passa a desejar o mesmo atendimento sempre e em qualquer lugar.   Esse é também um dos grandes motivos para muitos prefeitos de pequenos municípios independentes fazerem um grande alarde com a contratação de médicos com salários milionários, mas não conseguem que o profissional fique no município. O atendimento em saúde não custa apenas o salário do médico, vai muito além disso. Do ponto de vista administrativo, os gestores desses consórcios devem ser considerados outro ponto chave para o sucesso dessa empreitada. Eles fazem o meio de campo entre os interesses próprios da sobrevivência do consórcio e os interesses político-financeiros dos prefeitos. Os gestores também selecionam os serviços de saúde mais relevantes e negociam a remuneração dos profissionais. Além disso, toda administração que não envolve saúde também é gerida por esse “profissional”, em geral indicado politicamente.

Há um problema também que pode afetar os consórcios: a falta de consciência de que os custos são constantes e as receitas nem sempre. Quando isso ocorre, o caos se instala em poucos meses, já que nos consórcios as receitas são praticamente as mesmas dos gastos e qualquer mínima desorganização implica em prejuízo ou falta de pagamento dos prestadores de serviço e fornecedores – o que pode se transformar em algo relativamente comum. É necessário colocar pessoas capacitadas para administrar a Policlínica e evitar que, como também é comum, em pouco tempo abandone o cargo para posição mais bem remunerada. A falta de gestão e a falta de empenho político podem ser as principais causas do insucesso, ineficiência ou falência de um consórcio intermunicipal de saúde. Também é verdade que os governos estadual e federal pouco atuam para auxiliar ou regular o sistema de consórcios. Está mais do que provado que os últimos governos se mostraram incompetentes na administração da saúde como um todo. Como o consórcio é uma ferramenta importante para o município, pode distanciar ainda mais as instâncias superiores da saúde básica. Por outro lado, pode ser também a tesoura que cortará o cordão umbilical que coloca os prefeitos como vassalos políticos de governadores, quando se trata da busca de recursos para a saúde.

Ou seja, o sistema de consórcios é uma ferramenta interessante, inovadora e potencialmente revolucionária do Sistema Único de Saúde, mas passa por problemas de gestão e de política regionais. Tem sido negligenciado pelos governos Estadual e Federal, que permitem livre regulação e financiamento municipal quase que exclusivo, saindo pela tangente como principais financiadores da saúde pública. Onde foram implantados, os consórcios passam por surtos de prosperidade em saúde que dificilmente ultrapassam 8 anos. 
É preciso quebrar este paradigma do progresso temporário. A secretária de saúde de Heliópolis, Ana Dalva, diz que haverá mais uma chance para tratar do assunto. O prefeito de Ribeira do Pombal, Ricardo Maia, está convocando os prefeitos consorciados do CISAN – Consórcio Intermunicipal de Saúde do Semiárido Nordeste II – para uma reunião na sede da prefeitura, às 15:00 horas, no próximo dia 15 de junho, segunda-feira, para que as dúvidas sejam equacionadas. Seria bom a presença também dos secretários e secretárias municipais de saúde. 

Acredito que a implantação do consórcio seja um ganho para nossa região. Não adianta ficar esperando o governo estadual. Está claro que querem centralizar poder e dividir obrigações. Mas não se pode esperar nada mesmo do governo do PT na área da saúde. Então é aderir ou continuar sofrendo. Só esperamos que Ribeira do Pombal se mostre realmente como um município capacitado para ser centro regional e que nos tire da lembrança certas cenas vividas no Hospital Santa Teresa, quando um médico estressado disse a uma mãe que era melhor ela ter deixado o filho morrer na estrada que o ter levado para o pronto socorro. Por mais ineficiente que possa ser a saúde, um profissional da medicina não deve agir de forma tão desumana com uma mãe aflita.