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sexta-feira, 13 de janeiro de 2012

Câncer vai aumentar no País, diz médico de Lula


Envelhecimento fará número aumentar nos próximos anos, afirma o oncologista Paulo Hoff, diretor do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo e médico do ex-presidente Lula
Pablo Pereira, de O Estado de S.Paulo
Dr. Paulo Hoff
Ele nasceu em Paranavaí (PR), viveu em Passo Fundo (RS), graduou-se em Brasília e foi médico residente na Universidade de Miami e em Houston. Paulo Marcelo Gehm Hoff, 43 anos, é hoje uma das principais autoridades brasileiras em câncer, professor da USP, e está encarregado de cuidar da saúde do ex-presidente Lula, que trata de um tumor na laringe. Diretor do hospital Sírio Libanês e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), tem entre seus pacientes a presidente Dilma, além do ex-vice-presidente José Alencar, que lutou contra a doença até março.
Em novembro, um dia após a divulgação da estimativa do Inca (Instituto Nacional de Câncer) de um aumento no número de casos da doença no país em cerca de 1 milhão de novos pacientes nos próximos dois anos, Hoff disse que a estimativa é conservadora. "Temos no Brasil ainda uma falta de dados exatos do número de câncer, mas acredita-se que a estimativa do Inca esteja muito próxima da realidade", afirma.
Ele explica que o envelhecimento da população deve levar o quadro da doença a níveis dramáticos nos próximos anos. Para combater isso, segundo Hoff, é preciso investir agora em prevenção e conscientização dos jovens sobre hábitos saudáveis de vida. "A conta será cobrada daqui a algumas décadas". Ele afirma que 60% dos pacientes com câncer têm cura, que há medicamentos para reduzir o desconforto da quimioterapia, e critica a Resolução 196, que restringe a pesquisa científica no Brasil desde a gestão do ex-ministro Adib Jatene. "A agenda da pesquisa é dependente da indústria. É preciso mudar isso", diz. Hoff afirma que Lula reage bem ao tratamento do câncer na laringe. O prognóstico do ex-presidente, segundo o médico, "é bom" e que as informações sobre o tratamento são "absolutamente transparentes".
Filho de um ex-dono de laboratório de análises clínicas em Paranavaí, o oncologista é casado com uma médica, tem três filhas, torce para o Internacional (RS) e é um apaixonado por assuntos de defesa, como aviões e navios de guerra. Perguntado se aceitaria ser ministro da Saúde, responde: "Eu? Nunca fui convidado".
Abaixo, os principais trechos da entrevista no Icesp.
O Inca diz que há uma estimativa de um milhão de novos casos de câncer nos próximos dois anos no País. O que significa do ponto de vista da saúde pública?
O Inca talvez seja hoje uma das instituição mais sólidas em termos de estudos e investigação epidemiológia do câncer na América Latina. Então nós temos de acreditar nesses dados. Se nós quisermos ter alguma dúvida em relação a esses números é que eles podem ser até um pouco conservadores. Temos no Brasil ainda uma falta de dados exatos do número de câncer, mas acredita-se que a estimativa do Inca esteja muito próxima da realidade. Os números liberados agora têm algumas nuances importantes. No ano passado, o número da estimativa era de 500 mil casos. Neste ano, 520 mil. Um aumento substancial. Infelizmente a expectativa sobre esse número é de que continue a aumentar. Na pergunta foi mencionado qual era a expectativa de um milhão de casos nos próximos dois anos. Eu iria mais longe: nos Estados Unidos haverá um milhão e meio de casos em um ano - e o Brasil tem um terço da população americana. Se nós seguirmos nesta projeção ascendente, que se confirmou entre as estimativas de 2011 para 2012, nós teremos no futuro um número muito maior de casos. Não é impossível que cheguemos a ter um milhão por ano, quando a nossa população realmente atingir seu estado mais maduro e tivermos uma população elevada acima dos 60 anos.
Hoje temos no mundo em torno de 25, 26 milhões de casos.
Mas esse número vai aumentar bastante. E o número que é dramático é que até 2030 esta incidência deve aumentar em mais 15 milhões. E esse aumento se dará predominantemente em países em desenvolvimento cujas populações estão envelhecendo agora. Nos Estados Unidos, Europa etc, esta fase de amadurecimento já aconteceu há alguns anos. A pirâmide populacional mudou e as incidências subiram muito em anos passados e agora começam a estabilizar. Para nós, as curvas ainda são ascendentes.
O envelhecimento projeta um aumento importante dos casos.
A maior parte dos tumores tem mais de um fator que leva à formação da doença. Mas entre todos os fatores de risco o que é mais comum a todos os tumores é o envelhecimento. Porque o envelhecimento faz com que as células tenham mais tempo expostas a fatores que possam transformar as células normais em cancerosas. O envelhecimento faz com que haja mais pessoas sob risco, e consequentemente um aumento na incidência. Mas gostaria de dizer que se abrem oportunidades. O câncer não é doença que se forma do dia para a noite. As pessoas têm a impressão de que o câncer se forma de um ano para o outro. Na realidade, o processo é muito longo, com exceção dos tumores associados a síndromes familiares, que são muito rápidos, em geral os tumores levam de uma a duas décadas para se instalar. Então, se nós já sabemos que a estimativa atual é que haverá um envelhecimento da população e que essas pessoas terão um risco maior, nós temos a oportunidade de atuar na juventude agora para fazer com que ela minimiza a exposição. Você nunca vai conseguir eliminar o risco. Mas você pode reduzir a chance. Mais ou menos como alguém que está dirigindo a 140/150 quilômetros um carro e baixa essa velocidade para 80 quilômetros por hora. Ele ainda tem o risco de um acidente, mas é menor do que se ele continuasse naquela velocidade.
Daí a iniciativa do trabalho com escolas do Icesp.
Justamente. Temos uma preocupação muito grande de como nós, no Icesp, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, podemos colaborar na redução dos casos de câncer a longo prazo. É importante não só se pensar no tratamento e diagnóstico precoce, que são soluções a curto prazo, mas nas soluções a longo prazo. Sabendo do tempo de formação do tumor, nós achamos que o momento no qual teríamos mais impacto é a conscientização do jovem. O jovem sempre pensa que é invulnerável, que não tem alta incidência de câncer, de outras doenças, e tende a ser um pouco mais solto em relação a hábitos. No entanto, o que ele faz agora vai cobrar a conta daqui a algumas décadas. Nossa iniciativa visa a conscientizá-lo de que hábitos saudáveis agora podem evitar que ele enfrente esse problema daqui 20 anos.
Doutor, o que é o câncer?
O câncer, na realidade, não é uma doença. Há centenas de doenças que têm características similares, que agrupamos com nome de câncer. Hoje a gente sabe que mesmo câncer de um órgão específico são doenças diferentes. Por exemplo: você pode ter duas mulheres com câncer de mama e um tumor não ter nada a ver com o tumor da outra. O que leva a nós chamarmos de câncer são algumas características em comum. Primeira delas: o câncer é doença que advém de alteração no código genético de uma célula afetada. Isso é comum a todas elas. Aconteceu alguma alteração naquele código que rege as funções e o desenvolvimento da célula fez com que ela se tornasse anormal. Segundo ponto: ele tem a capacidade de invadir estruturas adjacentes e mais, ele consegue viajar e se instalar a longa distância. A junção dessas características é o que nos leva a chamar uma doença de câncer.
O que é apoptose?
É um mecanismo que o organismo tem de eliminar células defeituosas ou que já tenham cumprido sua missão. Seria, entre aspas, o suicídio da célula. Por exemplo: se você tem um indivíduo que pega bastante sol e uma dessas exposições a radiação solar causou uma alteração numa célula da pele, esta célula pode vir potencialmente a se transformar em um câncer. Dentro da própria célula ela tem mecanismos que fazem com que se ative a apoptose, e ela morre. Geralmente isso acontece quando há um defeito no código genético que não pode ser reparado. A célula vem e tenta reparar o problema. Não conseguiu, então, ela instruiu a célula para morrer para que não cause câncer. Muitas vezes o câncer acontece porque temos defeitos nesses mecanismos de gerar apoptose.
O que é angiogênese?
Angiogênese é um termo bastante antigo. Foi cunhado por um cientista britânico chamado John Hunter, no Século 18, estudando feridas cirúrgicas. É a formação de novos vasos sanguíneos. Porque é importante em termos de câncer: o câncer precisa de oxigênio , precisa de uma via para receber alimentação e eliminar os produtos nocivos que são gerados pelo metabolismo. Então, se a célula cancerosa não conseguir fabricar um novo vaso, ela não consegue crescer. Se você consegue bloquear a angiogênese dentro do tumor você faz com que o tumor pare de crescer ou até regrida.
Esse seria um ponto fraco da doença.
É um dos pontos que têm sido explorados nos tratamentos. É um dos pontos fracos do tumor.
O senhor tratou do ex-presidente José Alencar, da presidente Dilma e do ex-presidente Lula. Qual deles foi melhor paciente?
Todo paciente é especial.
O senhor votou em Lula?
O voto é secreto.
O caso de Lula é relacionado ao fumo, câncer de laringe. Qual é o prognóstico?
O câncer de laringe tem sido bastante estudado. E o tratamento tem evoluído bastante nos últimos anos. Diria nas últimas décadas. Hoje a chance de sucesso de um câncer de laringe é bastante alto, especialmente se ele é descoberto no momento em que ele está confinado na região onde se iniciou. No caso do nosso ex-presidente, justamente se identificou que a lesão estava localizada, ainda, não havia disseminação do tumor. Então, o prognóstico é bom. Mas eu diria, se você me permitir, que mesmo instituições que trabalham com o Sistema Único de Saúde (SUS) têm a possibilidade de oferecer quimio e radioterapia que levam a uma chance de sucesso bastante alta. Em diversas regiões do Brasil. É um dos tumores com taxas de sucesso bastante boa.
Ele fez duas sessões, vai fazer mais uma. Isso é o mais indicado para o caso dele, ou é procedimento para todo paciente desse tipo de caso?
Não. Nós temos hoje em dia um interesse muito grande em individualizar a terapia. Os tratamentos para os diversos tipos de tumores são padronizados de acordo com o tipo de tumor a sua apresentação e a condição do paciente. Se você imaginar, são três grandes áreas que você trata a intersecção dessas três áreas. Tumor, paciente e o seu tratamento. Esse tipo de tratamento oferecido ao nosso ex-presidente foi desenhado especificamente para a situação dele. Existem tratamentos em que há cirurgia imediata, outros em que há cirurgia, seguida de quimio e radioterapia, e outros ainda quimio e radioterapia inicialmente. Esse foi o escolhido para ele.
Uma das queixas do paciente com a doença, nesta fase do tratamento, é o desconforto. Como fazer para reduzir os danos da quimio?
Nós evoluímos muito em termos de controle de sintomas no tratamento nos últimos 20 anos. Quando eu comecei a tratar pacientes com câncer não era incomum que no dia do tratamento o paciente ficasse fechado num quarto tomando soro, com as luzes apagadas, ar condicionado ligado. O paciente vomitava, um desconforto excessivo. É claro que o tratamento oncológico continua sendo um tratamento difícil. Mas evoluímos muito. Hoje nós temos medicações que permitem que o paciente tenha qualidade de vida aceitável. Ainda haverá dias em que os efeitos colaterais afetarão as atividades normais do pacientes. Particularmente quando você está fazendo um tratamento em áreas mais delicadas do organismo. como por exemplo a laringe, uma área extremamente nobre do organismo, o que nós comemos, respiramos, bebemos passa por essa região do pescoço. Mas existem outras áreas que são igualmente delicadas e, de novo, os esforços têm sido não só em melhorar o tratamento, mas também em diminuir o desconforto do paciente. Nós vamos evoluir eventualmente para tratamentos muito mais específicos, que pouparão muito mais as células normais e atuarão muito mais sobre as células cancerosas. Isso já está acontecendo, mas nem sempre é possível.
Já há drogas específicas e disponíveis?
Temos a primeira geração dessas medicações. No entanto, elas não estão disponíveis para todos os tipos de câncer. O mesmo essas drogas ainda não são perfeitas. Um cientista alemão, do final do século 19, início do século 20, chamado Paul Ehrlich, cunhou um termo 'bala mágica', uma bala que quando fosse disparada e só acertaria o bandido, poupando as outras pessoas ao redor. A ideia dele é que se pudesse desenvolver um tratamento que matasse só a célula cancerosa sem atingir as demais. Ainda não chegamos na 'bala mágica' de Paul Ehrlich, mas já andamos nesta direção. Eu tenho muita convicção de que vamos chegar nesse ponto porque o tratamento mais moderno já está muito mais próximo disse do que era. Novamente: infelizmente ainda não é perfeito e nem está disponível para todos os tipos de tumores. Novas gerações desses remédios terão de ser desenvolvidas para se atingir esse objetivo.
Com o que se tem hoje, o câncer tem cura?
Hoje nós conseguimos curar mais de 60% dos pacientes com câncer.
Quando o senhor fala de cura é eliminar completamente? A pessoa vai morrer idosa ou de uma outra doença?
Exatamente. Alguns tumores têm mais chance de sucesso. Por exemplo: dos que temos grande chances, pacientes com tumor de testículos, que é tumor importante porque atinge homens jovens. Nós temos a chance acima de 90% de curar. Mesmo quando ela está mais avançada. Maior exemplo é o ciclista americano Lance Armostrong, que teve um câncer de testículo com metástase no cérebro, foi tratado e ficou não só curado como ganhou o Tour de France várias vezes depois do tratamento. Um sucesso. Outros têm taxa menor em termos de cura. Mas mesmo assim temos evoluído. Há um sarcoma, incomum, chamado Gist, tumor do sistema gastro intestinal. Esses tumores tinham expectativa de vida, quando já avançados, de menos de um ano. Hoje, quando não é curável, a expectativa de vida é de mais de cinco anos. E vem aumentando ano a ano. Graças a essas moléculas específicas que a gente chama de terapia Alfa. Temos tido avanços, não na velocidade que gostaríamos, mas hoje em muitas apresentações é curável.
Um médico salva muita gente, mas também convive com as perdas. Como é perder um paciente?
É uma experiência muito difícil. Ninguém aceita isso. O médico aprende a conviver com a perda, porque se não ele teria de abandonar a profissão, especialmente um oncologista, porque o número de pacientes que acaba falecendo da doença é muito grande. É um momento de dor para todos os envolvidos. O tratamento oncológico é intenso. Nós trabalhos com o paciente lutando juntos, com frequência grande, períodos longos. Você vê o paciente muito. Se formam vínculos de amizade. Por outro lado, procura-se ver o sucesso, aqueles que se curam. E mesmo aqueles que não conseguem sobreviver nós procuramos ver se conseguimos fazer com que esse paciente vivesse mais tempo, tivesse oportunidade de ver a formatura de um filho, assistir a um casamento, coisas importantes para ele. E se a qualidade de vida foi mantida da melhor forma possível até o fim.
Os médicos fazem estatísticas desse sucesso? O senhor mede?
Individualmente, não. Não tenho esse hábito. Como instituição, acho muito válido e necessário que façam suas estatísticas de sucesso. Para ter certeza de que está fazendo o melhor.
O senhor fez medicina nos EUA. O que diria a um jovem que pretende cursar medicina no Brasil?
Eu sempre tive muito orgulho da minha formação no Brasil. Os médicos brasileiros com os quais convivi nos Estados Unidos sempre foram muito respeitados nos grupos. Eu diria a um aluno que depende muito de seu esforço. Acho que no Brasil há todas as condições de formarmos médicos excelentes, mas é necessário esforço pessoal. No passado, quando eu fui aos Estados Unidos, havia uma discrepância muito grande entre a infraestrutura disponível aqui e a de lá. A primeira vez que cheguei na Universidade de Miami coloquei o jaleco e comecei a caminhar na direção do hospital, foi um choque. Era muito diferente do que eu estava acostumado a ver. Hoje não é tão diferente. Visitei recentemente a Universidade de Miami, visitei as clínicas, e não há mais diferença. Em muitos aspectos o Icesp tem uma estrutura mais acolhedora. Mas há que ter cuidado. O Brasil teve um aumento muito grande no número de escolas médicas. Nem todas estão preparadas para formar um médico que nós precisamos. É importante que haja um controle da qualidade dos médicos que estão se formando.
É possível fazer boa medicina com a pressão de custos do sistema hospitalar?
A pressão é nos médicos e hospitais mundiais. Nos Estados Unidos, o presidente Obama passou lei de atenção à saúde que está sendo questionada. É possível que ela seja desfeita. A pressão de custos é universal. Se podemos fazer boa ciência? Podemos. Boa medicina? Podemos. Mas vamos ter de aprender a racionalizar os recursos. Há, às vezes, a impressão de que é possível se fazer tudo para todos sendo estabelecido, experimental etc. Infelizmente a realidade não é essa. Há limitações. Deveríamos ter mais verbas? Gostaria que tivéssemos. Mas também ficar só mencionando isso é complicado. Acho que sim, temos que lutar por mais verbas, mas temos que racionalizar o uso do que temos também.
O senhor dirige o Sírio Libanês, privado, e o Icesp, público. Qual é a maior dificuldade na questão da gestão?
São mundos bastante distintos, mas que estão se aproximando. Acho que o sistema público, pelo menos as instituição de mais qualidades, estão se aproximando mais do sistema privado. mas sempre haverá diferenças, como entre dois hospitais privados. Aqui, no Icesp, público, temos a dificuldade de financiamento da saúde maior do que o que você tem numa instituição privada. O salário dos médicos não são exatamente o que nós gostaríamos que fosse. É natural a dicotomia. Uma pergunta importante, que ainda não foi feita, é qual seria o grande problema do atendimento oncológico hoje no Brasil? Nós discutimos muito o acesso a novas drogas, a novos equipamentos. É importante. Mas o grande problema é o acesso aos serviços. Você precisa fazer com que o paciente que tem suspeita de câncer tenha seu tratamento iniciado mais rápido. Como fazer? De duas maneiras: aplicando na infraestrutura e racionalizando o uso do que você já tem. Por que há filas e o paciente reclama? É importante esclarecer à população que não é um porque os médicos do hospital x,y,z não estão atendendo, ou o hospital está de má vontade. É que a demanda é maior do que o que os hospitais têm. Se tenta fazer o melhor. O que precisamos é de um sistema que redistribua melhor essa demanda.
Doutor, o senhor aceitaria ser ministro da Saúde?
Eu? Nunca fui convidado.
É possível fazer boa formação sem o apoio das corporações e indústria que financiam pesquisa?
No Brasil, nós tínhamos uma falta de arcabouço jurídico da pesquisa clínica que estava sendo realizada. Na gestão do ministro Adib Jatene, da Saúde, se criou um sistema nacional de controle ético de pesquisa e se regulamentou como seriam as relações entre pacientes, médicos, prestadores e patrocinadores. A espinha dorsal é a Resolução 196 da Conep (Comissão Nacional de Ética em Pesquisas). Temos que reconhecer que a Resolução 196/96 foi um grande avanço. Regulamentou o que era feito sem controle adequado. E estabeleceu marcos importantes em defesa dos pacientes. No entanto, a Resolução 196 e as que se seguiram a ela criaram uma situação em que a pesquisa clínica no Brasil ficou extremamente restritiva e extremamente cara. Se você seguir ao pé da letra, fica quase impossível fazer pesquisa que não seja patrocinada por indústria farmacêutica. Os tratamentos padronizados tem de ser cobertos por alguém que não seja o SUS, seguros ou pacientes. Quem é que tem dinheiro para pagar? A grande indústria. Hoje, a agenda da pesquisa ficou altamente dependente da indústria farmacêutica.
Mas isso não gera uma questão ética para o médico?
Depende de como ele se relaciona. Gera é uma questão maior. Uma questão de desenvolvimento de conhecimento para o país. É do nosso interesse que a pesquisa médica do país seja dominada só pela indústria farmacêutica? Eu não sou contra a indústria. Sou totalmente a favor do relacionamento com a indústria dentro de normas éticas. Mas acho que deve existir outras formas de pesquisa. Mesmo porque existem pesquisas clínicas relativamente simples que não são do interesse da indústria. Um exemplo: se eu imaginar um tratamento com a droga Y e a dose é de 100 ml de aplicação e eu, estudando, imagino que 50 ml seja suficiente, para fazer um estudo tenho de achar alguém que pague os 100 ml do braço de controle e os 50 ml do experimental. Embora os 100 ml seja padronizado e se eu for tratar o paciente, o que farei, será coberto. Pela lei atual tenho que achar alguém que pague os dois braços. Será que a indústria vai ter interesse em patrocinar um estudo que vai levar à venda da metade do que ela vende atualmente? Difícil.
Qual a solução?
É você pensar melhor a questão. Drogas novas têm de ter seu desenvolvimento patrocinado totalmente pela indústria, sem dúvida. Mas acho que tem de haver flexibilidade para instituições acadêmica, quando estiverem avaliando protocolos padronizados possam fazer a cobrança na fonte usual. Não é aumento de despesa. Fico feliz que a Resolução 196 tenha sido colocada em discussão agora. Estão recebendo no Ministério comentários da comunidade científica para tentar aperfeiçoar a resolução. Queremos manter a ética da pesquisa. É importante que o que for experimental seja coberto por quem eventualmente vá lucrar, mas temos que ter cuidado para não jogar o nenê junto com a água do banho. Temos que separar o que tem de ser patrocinado pela indústria e o que tem de ser acadêmico, que vai beneficiar o SUS, inclusive. Outro ponto é que o Brasil só perde em tempo de aprovação de pesquisa para a China. Hoje nosso tempo médio é muito longo, que faz com que sejamos excluídos de estudos importantes. Não queremos diminuir a avaliação ética dos projetos. Mas precisa ser mais célere. Hoje temos duas instâncias: a maior parte dos países tem uma instância de aprovação e uma de supervisão.